地铁万科•西宸之光三标段“4•11” 物体打击事故调查报告
事故发生后，市政府王路副市长批示:依规查明情况，严肃追责。汽开区管委会高度重视,第一时间批复成立事故调查组，要求查明原因、严肃问责、妥处善后，吸取事故教训，扎实做好建筑工地复工前安全生产工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,经管委会批准,成立了由区安监局为组长单位，公安汽开区分局、区工会、区纪检监察室、市质监站汽开区分站等部门分管领导为副组长，各部门指派1-2人为成员的长春汽车经济技术开发区地铁万科•西宸之光三标段“4•11”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加，展开事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查现场、调查取证、查阅有关资料和记录、专家组检验检测、集体论证分析等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
地铁万科•西宸之光三标段为商业开发项目，该项目共6栋住宅楼，总建筑面积51323平方米，施工合同总价：5893万元。取得了区建设局颁发的《建筑工程施工许可证》。发包人：长春万科地铁置业发展有限公司与承包人：吉林省新土木建设工程有限责任公司，签订了《建设工程施工合同》。合同工期：2018年11月10日至2021年5月30日。
（二）建设单位
长春万科地铁置业发展有限公司，统一社会信用代码：91220104MA14CPL77D；住所：长春汽车经济技术开发区绿暖郡香三期第3幢2单元804号房；法定代表人：林瞳；公司类型：其他有限责任公司；注册资本：贰亿伍仟万元整。经营范围：房地产开发、销售；房屋租赁（法律法规禁止的项目不得经营；依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）营业期限：长期；地铁万科•西宸之光项目已经在吉林省投资项目在线审批监管平台备案，备案流水号：2018062222017403006540。与长春市唯实建设工程项目管理有限公司签订了监理合同，合同期限：2018年11月10日至2021年5月30日。
（三）施工单位
吉林省新土木建设工程有限责任公司，统一社会信用代码：91220103309931874A；住所：长春市二道区东盛大街666号万科蓝山项目第E-1幢1单元1505号房；法定代表人：李季；企业性质：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：壹亿元整；经营范围：房屋建筑工程、装饰装潢工程、园林绿化工程、市政工程、消防工程、钢结构工程、幕墙工程、地基与基础工程、机电设备安装工程施工；工程项目管理；工程咨询；建筑工程勘察设计；建筑劳务分包；门窗销售、安装；木制品销售、安装；建筑材料、卫浴洁具销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；营业期限：2014年12月30日至2034年12月30日；取得了安全生产许可证，证书编号：（吉）JZ安许证字[2015]003955-1，经吉林省住房和城乡建设厅核准有效期延期至：2021年06月29日；取得了吉林省住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书，证书编号：D222016604；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，有效期：至2021年09月02日。2018年10月，与吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司签订了《长春西宸之光项目钢筋供货采购合同》，合同中约定“钢材单价已包含生产、运输、卸货、检斤、发票等收货前的所有费用，以实际供货量计算。”合同期限：2018年10月至2020年10月。
（四）监理单位
长春市唯实建设工程项目管理有限公司，统一社会信用代码：91220101702528686U；住所：南关区建民街36号；法定代表人：卞延彬；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：叁佰万元整；营业期限：长期；经营范围：对工程建设全过程咨询或分阶段进行专业化管理和服务，项目管理，工程招标代理，政府采购招标代理，中央投资项目招标代理，市政公用工程监理，房屋建筑工程监理，人防工程监理，机电安装工程监理，土地整治监理，环境监理；工程咨询；工程造价咨询；环境工程；建筑设计及设计咨询；市政公用工程设计及设计咨询；城市规划设计及设计咨询；风景园林工程设计（法律、法规和国务院决定禁止的项目不得经营；依法必须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；取得了房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质；证书编号：E122002793-4/2，有效期至2020年02月03日；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。
（五）钢筋供货单位
吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司，统一社会信用代码：912201223099330951；法定代表人：商贵林；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：农安县合隆镇北凯旋路666号B区二栋2号；注册资本：贰仟万元整；营业期限：长期；经营范围：钢材、建材、型材、有色金属经销，机床设备、电器机械及器材、配电箱、开关柜、水暖件、橡胶制品、电线、电缆、通讯器材经销及通讯信息服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（六）相关人员情况
1.王 雷，吉林省新土木建设工程有限责任公司地铁万科•西宸之光三标段钢筋工、钢筋后台负责人，吉林省德惠市人，未婚，公民身份证号码：220183****6039（在事故中死亡）。
2.商贵林，吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司法定代表人，未持有安全生产知识和管理能力考核合格证。
3.李 杰，吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司销售经理。
4.张春柳，吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司销售经理。
5.冯加德，吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司业务员。
6.徐红伟，吉林省新土木建设工程有限责任公司地铁万科•西宸之光三标段项目负责人，取得了注册建造师资质证书，证书编号：00217782；注册编号：吉122111102293。
7.蔡国峰，吉林省新土木建设工程有限责任公司地铁万科•西宸之光三标段专职安全员，取得了吉林省住房和城乡建设厅核发的专职安全员证书，证书编号：吉建安C（2011）0003336，经吉林省住房和城乡建设厅考核同意延期至
8.余四海，吉林省新土木建设工程有限责任公司地铁万科•西宸之光三标段6、8号楼专职安全员，取得了湖北省住房和城乡建设厅核发的专职安全员证书，证书编号：鄂建安C2（2017）0005381。
9.王春莲，长春市唯实建设工程项目管理有限公司总监，取得了注册监理工程师注册职业证书，证书编号：00421606；延续有效期至：
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2019年4月11日晚18时30分左右，吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司钢材运输货车进入地铁万科•西宸之光三标段尚未复工的8号楼前钢筋料场，由于8号楼前混凝土地面硬化不久，现场杂物较多，随车来的汽车吊够不到指定钢筋料台，不能够使用，货车上还有其它单位的钢筋。吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司业务员冯加德将现场情况汇报给销售经理李杰，李杰让其在现场找几个人把钢筋给卸了。按照领导指示冯加德与吉林省新土木建设工程有限责任公司地铁万科•西宸之光三标段钢筋工，钢筋后台负责人王雷协商吊卸钢筋，王雷提出需要给点费用，冯加德再次向销售经理李杰请示，李杰同意支付这笔费用。王雷带领钢筋后台徐保双、王伟、沈维君三人开始吊卸货车上的直条螺纹钢，王雷和徐保双到货车上挂钩，王雷在货车尾部用对讲机指挥并挂钩，徐保双在货车前部挂钩，王伟和沈维君在钢筋料台落料。开始时是一捆一捆吊卸，大约吊了20吊，由于王雷嫌慢，就开始两捆两捆一起吊。20时40分许，当吊到第六吊时，王雷在货车尾部穿好钢丝绳，安好U型环，用对讲机指挥塔吊起吊，货车尾部一端直条螺纹钢被吊起约4米左右，徐保双在货车前部穿好钢丝绳，还没等安U型环，钢丝绳断裂，两捆直条螺纹钢落下，将王雷砸伤，趴靠在货车后厢板右侧。
（二）事故救援情况
事故发生后，徐保双迅速跑到货车尾部查看王雷伤情，王伟跳上货车，抱起王雷呼喊，徐保双拨打120电话，工人们多次拨打120电话。安全员蔡国峰第一时间赶到现场，组织人员救援，通知工长王连忠、生产经理李友、副经理曹阳并组织现场工人维持现场秩序。20分钟左右，120车赶到现场，携带仪器和担架上到货车上进行抢救，确认王雷当场死亡，工人王伟拨打了110报警电话。公司领导相继赶到事故现场查看情况，安抚家属，组织人员保护现场，配合调查。
公安汽开区分局、迎春路派出所接到报警后立即赶到现场进行勘验、调查，安监局、质监站接到事故报告后，派员赶赴现场，公安机关展开先期调查工作。
三、事故伤亡情况和直接经济损失
（一）死者情况
王 雷，男，31岁，吉林省新土木建设工程有限责任公司地铁万科•西宸之光三标段钢筋工，钢筋后台负责人。家庭住址，吉林省德惠市朝阳派出所管内。长春急救中心院前急救病历（病志号：2019041120553705）初步诊断：临床死亡，砸伤，颅脑损伤、胸外伤、双下肢骨折，出血性休克，导致死亡。
（二）事故直接经济损失
事故直接经济损失：约105万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
王 雷，吉林省新土木建设工程有限责任公司地铁万科•西宸之光三标段钢筋工，钢筋后台负责人，未严格遵守公司规章制度，贪图私利，违章指挥钢筋工和塔吊吊卸直条螺纹钢；不服从管理，冒险蛮干，超重吊卸两捆直条螺纹钢（直条螺纹钢长12m,直径14mm,每捆重约2.97吨，两捆重约6吨）；使用有严重断丝、折弯等缺陷的钢丝绳，大幅降低了钢丝绳的吊载能力（经涉事钢丝绳经检测直径为11.5mm，标准直径12mm的钢丝绳单根最大起重量为1.32吨（GB/T20118-2006）），导致捆绑用钢丝绳吊卸两捆直条螺纹钢时断裂，货车尾部一端吊起约4米左右的直条螺纹钢落下，致使自己当场死亡。
（二）间接原因
1.吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司，未严格履行与吉林省新土木建设工程有限责任公司签订的《长春西宸之光项目钢筋供货采购合同》，私下雇佣吉林省新土木建设工程有限责任公司地铁万科•西宸之光三标段钢筋工王雷等4人，吊卸本公司运送至地铁万科•西宸之光三标段8号楼的货车上的直条螺纹钢，现场无专职安全管理人员监督；未建立安全生产责任制；安全生产教育和培训缺失；无安全生产规章制度和操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取管理措施，及时发现并消除事故隐患。
2.吉林省新土木建设工程有限责任公司，现场管理不严，未采取有效的管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（三）事故性质
经事故调查组认定，此事故为吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司未严格按照合同约定卸货，钢筋工私自在货车上卸货过程中发生的，事故性质为生产安全责任事故，事故类别为物体打击，事故等级为一般事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1.王 雷，吉林省新土木建设工程有限责任公司地铁万科•西宸之光三标段钢筋工，钢筋后台负责人。未严格遵守公司规章制度，贪图私利，违章指挥；不服从管理，冒险蛮干；使用有严重断丝、折弯等缺陷的钢丝绳。违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。在事故中负主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。
2.商贵林，吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司法定代表人。未建立健全本公司安全生产责任制；未组织制定本公司安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并组织实施本公司安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条（一）、（二）、（三）、（五）项的规定，对事故发生负主要领导责任。建议由汽开区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。
3.李 杰、张春柳，吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司销售经理。安全生产意识不强，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；在事故中负有一定的领导责任。建议由吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司按照公司相关规定处理。
4.冯加德，吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司业务员。未了解其工作岗位存在的危险因素、防范措施，及时消除生产安全事故隐患，在事故中负有一定责任。建议由吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司按照公司相关规定处理。
5.徐红伟，吉林省新土木建设工程有限责任公司地铁万科•西宸之光三标段项目经理。对项目安全管理不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》和《建筑施工企业主要负责人、项目经理和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》的有关规定，在事故中负有一定领导责任，建议由长春市建设工程质量监督站汽开区分站依据《建设工程安全生产管理条例》的有关规定给予行政处罚。
6.蔡国峰、余四海，吉林省新土木建设工程有限责任公司地铁万科•西宸之光三标段专职安全员。履行施工现场监督检查职责不力，违反了《建设工程安全生产管理条例》和《建筑施工企业主要负责人、项目经理和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》的有关规定，在事故中负有一定管理责任，建议由长春市建设工程质量监督站汽开区分站依据《建筑施工企业主要负责人、项目经理和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》的有关规定给予行政处罚。
（二）对有关责任单位的处理建议
1.吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司，对从业人员的安全生产教育和培训缺失；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取管理措施，及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条的有关规定。对事故发生负有责任，建议由汽开区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，给予罚款的行政处罚。
2.吉林省新土木建设工程有限责任公司，现场管理不严，未采取有效的管理措施，及时发现并消除事故隐患。违反了《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，对事故发生负有一定管理责任，建议由长春市建设工程质量监督站汽开区分站依据《建设工程安全生产管理条例》的有关规定给予行政处罚。
3.长春市唯实建设工程项目管理有限公司，由于地铁万科•西宸之光项目尚未复工，没有涉及监理公司旁站的项目，在事故中不承担责任。
4.长春市建设工程质量监督站汽开区分站及工作人员，对地铁万科•西宸之光三标段制定了检查计划，并认真组织实施，形成了检查监督记录，下达了责令限期整改通知书，并监督整改完成。在建设工程安全生产监管工作中履职尽责，在事故中不承担责任。
六、事故防范和整改措施
（一）吉林省瑞兴钢铁贸易有限公司，要深刻吸取事故教训，充分认识事故暴露出来的问题；主要负责人要认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产工作职责；认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和操作规程；扎实开展安全生产教育和培训，提高从业人员安全生产意识，防范各类安全生产事故和违法行为的发生。
（二）吉林省新土木建设工程有限责任公司,要切实履行施工单位责任，强化安全管理，针对施工现场安全生产工作中存在的薄弱环节，要采取切实有效的管理措施，消除生产安全事故隐患，确保复工安全。
（三）长春市建设工程质量监督站汽开区分站，加强区内建设工程复工管理，加大对违法行为的处罚力度，严加防范各类违法行为和事故的发生。
长春汽车经济技术开发区地铁万科•西宸之光三标段
“4•11” 物体打击事故调查组
